世界即时：城镇居民死因超4成为心脑血管疾病，防治急需“基层方案”
心脑血管疾病对于我国居民健康的威胁正在进一步加剧。
近期，健康中国行动推进委员会办公室印发《健康中国行动2023年工作要点》，其中在重点工作中提到，要加快推动科技创新2030——“癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究”重大项目的实施。
国家卫健委年鉴数据显示，2021年，在我国城镇居民的死亡原因分类中，心脏病、脑血管病死亡人数占比分别为25.64%、21.71%，其总和远超恶性肿瘤（24.61%）。同时，与2019年相比，2021年心脏病、脑血管病死亡人数增幅为19.8%、16.4%。
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业内人士认为，由于具有高发病率、致死率等属性，心脑血管疾病所导致的疾病负担巨大，或将成为重大公共卫生问题，加强其全周期管理迫在眉睫。
基层防治能力提升是关键
“从科学层面来讲，心脑血管疾病发病率仍然处在上升趋势。” 国家心血管疾病中心中国医学科学院阜外医院张澍教授在接受第一财经采访时表示，这与一段时期内我国疾病谱变化相关，心脑血管疾病的整体防治水平仍然存在地区、城乡间的差异，基层防治能力的提升尤为重要。
张澍举例说：“比如一位心肌梗死的患者，如果他身处大城市，就能在最短的时间内进行相关血流重建手术，术后再通过合理用药来控制并发症等，这属于全周期、全流程的管理。但现阶段，一些欠发达的农村地区普遍缺乏上述方法，其救治能力直接影响了患者的生存与康复。”
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长、海军军医大学附属长海医院（下称“长海医院”）临床神经医学中心主任刘建民也告诉记者，近年来，尽管“绿色通道”在各地医疗机构陆续建立，神经内科、神经外科、放射科等协同不断加强，但脑血管病防治（尤其是卒中防治）在基层面临的形势依然非常严峻，“究其原因，在于预防、急救、康复，整个链条连接得还不够好”。
刘建民提到的“绿色通道”，是他与团队在2013年于长海医院创设的卒中急诊救治模式。该模式下，患者从入院到静脉溶栓给药的时间最快缩短至9分钟，远超国际公认的60分钟标准。
好模式的复制也需因地制宜。
福建医科大学附属漳州市医院（下称“漳州市医院”）神内脑血管病介入科主任陈文伙曾在刘建民团队进行技术学习与培训，他告诉记者，由于当地条件不同，长海模式不能全数照搬，但略作调整就能实施。
“比如，与长海医院单独配备一名卒中护士（该护士协助患者完成到院、评估、CT检查、导管室等诊疗全过程）所不同的是，我们的胸痛中心、卒中中心共用一名护士。”陈文伙说，2019年脑血管病介入科成立后，更是将“串联式”管理变为“并联式”管理，即在多个学科协作下，负责一位脑血管病患者从评估、诊疗到术后监测等全流程管理。
陈文伙告诉记者，科室建立至今4年来，手术量从原先的300余台/年增加至超过600台/年，翻了一番；卒中患者评估量也从原先的1000余例/年增加至3000余例/年；DNT（溶栓给药）时间中位数也从原先的约60分钟降低到约25～30分钟时间；预后率上，以MRS评分为参考标准，良好率从原先的约30%提升到了约60%。“这些都极大地使患者进一步减少残疾，产生更大获益。”
事实上，由于既有“平诊”又涉“急症”，基层在心脑血管疾病救治能力同质化上也存在巨大挑战。
张澍称，一方面是基础学习，提升知晓度和疾病的认知，包括胸痛、晕厥、严重心律失常等疾病本身的认识，如何通过120救护车等急救系统的及时使用。另一方面，在此基础上，基层医生需要识别这些高危人群，或者说能够早期对这些高危人群进行发现、干预。
张澍举例说，我国目前现有约2000家医院可以施行心脏起搏手术，而我国有1万余家县医院，“事实上县医院都应该掌握这样的技术”。
基层人才队伍怎么建
为了使心脑血管疾病防治进一步在基层落地，人才队伍建设是需要啃下的硬骨头。
为此，张澍称，对于县医院医生来说，急诊的心脏支架放置、心脏起搏、导管消融等手术技能是经过培训后他们完全可以开展的；而对于乡镇卫生院医生来说，更需要去做的是将关口前移，做好疾病预防与宣教，并具备第一时间对患者进行识别的能力，方便后续转诊。
张澍还表示，县医院、乡镇卫生院在基层医生的技术、能力培训上应有一些硬性规定，也需要配套一些扶持政策。“此外，基层医生如果离开原单位去到另一个单位学习，那么学习期间的绩效、经济收入也需要得到一定保障。”
在陈文伙看来，在脑血管病防治层面，作为乡镇卫生院医生，他一定需要会评估、会甄别，不漏掉任何一个心梗、脑梗患者；而县医院医生则必须要掌握溶栓、取栓等关键性技术，因为时间越短，脑血管病的救治效果一定越好。”
基于上述实践，武汉大学公共卫生学院院长缪小平表示，一直以来，基层人才队伍组织都是公共卫生体系建设中的难点，需要从多个方面进行规划。他告诉记者，第一，要重视后备人才队伍培养。医学院校应该优化教学模式，重视理论与实践的结合，通过对在校医学生的联合培养和实习实践等方式，培育心脑血管专业的后备人才力量。
第二，是推动继续教育和职业发展。这可以为心脑血管领域的医护人员提供持续的继续教育和职业发展机会，以此提升心脑血管领域专业技能，使他们在心脑血管方面的相关知识和技能时时更新。
第三，是发展远程医疗和互联网诊疗。远程医疗技术可以为心脑血管领域的医务人员提供远程沟通和协作诊治的机会，互联网诊疗则可以为医务人员在线诊疗、指导宣传心脑血管的防治、宣教提供平台，这些都会进一步扩大心脑血管防治的人才队伍。
“双向转诊”有何良方
谈及对于心脑血管救治非常关键的“双向转诊”，张澍则表示，类似县域医联体的模式可以发挥较大作用，“以我们目前正在实施的心源性卒中防治基地（心源性引起的脑梗）来说，中山大学孙逸仙医院、西安交大第一附属医院、四川大学华西医院、南京鼓楼医院、江苏省人民医院、浙江大学第一医院等都与下级单位形成了医联体，更好促进转诊”。
陈文伙进一步告诉记者，下阶段，漳州市卫健委也会从顶层出发，建设全市联网的卒中影像中心。“在面对一些如大血管闭塞等方面的疾病，基层医生对于影像读片的能力有限。一旦卒中影像中心建成后，在AI技术辅助下，基层读片、识别能力提升，患者该转诊的转诊，不需要转诊的就留在当地，实现分级诊疗。同时，患者的检查结果也不需要重复做，而是能在县域医联体内互认。”
除此之外，张澍还称，对于现阶段仍不具备救治能力的基层医疗机构，则可以将远程医疗作为一项抓手。
“比如，一些企业以经费和技术投入的方式，去到稍微偏远一些的西北地区（农村心血管疾病的死亡率远高于城镇），把县医院、乡镇卫生院的远程协作网络建立起来。”张澍说，患者在乡镇卫生院内做完心电图以后，基层医生如果读片能力不够，就可以利用网络传输到县医院，县医院医生诊断后如果是心肌梗塞，就需赶紧进行转诊。
基于此，缪小平为记者分析，对于“双向转诊”还需要做到综合施策。首先，是规范转诊制度与流程。明确和规范心脑血管疾病的转诊途径、方案、流程、责任分工等内容，确保及时将患者转诊至相关机构和相应专家。
同时，通过在基层医院和上级医院之间定期举行交流会议，监控和评估转诊流程的有效性，并确定需要改进的领域，确保不同机构之间转诊流程的反馈与更新。
其次，是建立配套激励机制与评价体系。基于转诊制度，建立科学的转诊激励机制和评价体系，鼓励医疗机构及医务人员科学、积极地参与转诊工作，促进转诊制度在各个医疗机构内部的推行实施。通过建立权责清晰、奖惩分明的转诊制度与激励机制，在纵向和横向上实现双向转诊制度的整合推进。
再次，则是建立和完善信息共享平台。这需要完善各医疗机构内部，基层和上级医疗机构之间的心脑血管疾病信息平台。
脑心“同治”是趋势
减轻心脑血管疾病负担，其背后更深层次的意义还在于心脑“同治”。
张澍对记者解释，通过观察和研究发现，首先，一位心血管病患者很容易罹患脑血管病，反之亦然；其次，心律失常如房颤会导致脑梗，患者在发生脑梗后一定要兼治房颤，否则其脑梗的复发率会更高；再次，抗凝药物可以同时用在心血管疾病和脑血管疾病上，达到“同治”。
“比如，为了控制好患者血压，我们希望他的血压一直是比较低的水平，但如果患者发生了脑血管病变，需要注意其血压不能太低，如果太低，或可能引起脑部血液供应障碍，从而发生脑缺血、缺氧。再比如，在患者发生心血管疾病时，我们一定要很好地去使用抗凝药物，但如果患者也有一定脑出血的可能性，那么抗凝药物的剂量就要重新作考虑。”张澍说。
脑心协作与同治，有哪些实践路径？
缪小平告诉记者，从“关口前移”角度来看，由于心脑血管疾病具有相似的风险因素，在心脑血管疾病尚未发生时，应采取第一级预防策略，如定期对成年人进行心脑血管疾病风险评估、降低全人群肥胖率等。其次，通过早筛查、定期体检等实施二级预防策略，实现两类疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗。最后，针对已明确诊断的心脑血管疾病患者，及时采取“心脑同治”模式，以预防心脑血管疾病的进一步恶化，预防急性事件的发生和复发，预防合并症和残疾的发生。
